עברית  |  English  |  Arabic  |  Deutsch  |  Greek  |  Hungarian  |  
דף הבית >> מסע רגסטאן אופנוע טופס
 
טופס הרשמה למסע אופנועים לרג'סטאן, 12-27 בפברואר, 2009
יש לשלוח לאחר מילוי במייל לכתובת saarsapir@gmail.com
 
 
פרטים
רוכב על אופנוע
מורכב על אופנוע
נוסע ברכב
שם משפחה
(בלועזית, כפי שמופיע בדרכון)
 
 
 
שם פרטי
(בלועזית, כפי שמופיע בדרכון)
 
 
 
מין  (מחק את המיותר)
זכר / נקבה
זכר / נקבה
זכר / נקבה
תאריך לידה
 
 
 
סוג דרכון
(אם 'אחר' – ציין סוג הדרכון)
ישראלי / אחר:
ישראלי / אחר:
ישראלי / אחר:
מספר הדרכון
 
 
 
תאריך הוצאת הדרכון
 
 
 
תאריך פקיעת תוקף הדרכון
 
 
 
כתובת  (למשלוח דואר)
 
 
 
מספרי טלפון:            בית
 
 
 
                               נייד
 
 
 
                           עבודה
 
 
 
                               פקס
 
 
 
דואר אלקטרוני
 
 
 
שדרוגים בתשלום
(השאר השדרוג/ים הרצוי/ים)
חדר ליחיד
חדר ליחיד
חדר ליחיד
אוכל בטיסה
(מחק את המיותר)
רגיל / צמחוני
רגיל / צמחוני
רגיל / צמחוני
מידת חולצה
(מחק את המיותר)
S \ M \ L \ XL
S \ M \ L \ XL
S \ M \ L \ XL
 
בשליח   בשליחת הטופס הנני מאשר כי קראתי את כל תוכן המסך וכי אני מבין את כל תנאי             ההשתתפות במסע ומסכים להם במלואם.
תתת
וכי

Go Back  Print  Send Page